如何避免醫療保險不獲賠償 – 被拒絕後該怎辦?

Categories: Health Insurance, Healthcare, Hong Kong, Maternity, Medical Insurance, News | Published on December 24, 2012

每一個人都有要看醫生的一天，而費用絕對不會小，我們需要醫療保險的保障。但當你需要保障時，保險公司卻對你說不可以？相信很多人因為醫療保險索賠被拒絕而措手不及。

資料不全導致索償失敗

事實上，只要受保人小心地提出索償，很多申請根本不應該被拒絕，例如醫療保險經常因為資料不足而被拒索償。投保人在提交申請前，應該預先做好準備，檢查清楚申請表上的資料，確保一切準確無誤，並將所有文件準備妥當，例如由註冊醫生發出的醫生紙、報告和有關的證明文件，詳情列明重要的資料，例如求診日期、病徵和醫生的簽署，加上賠償申請表。

有條不紊的文件整理工作將助你成功申請索償。所有人都應該將自己的病歷和醫療保險有關的所有文件都備份保留下來，當保險公司拒絕您的申請時，這些文件將成為佐證。

此外，受保人亦應該了解醫療保險的條款。許多受保人並沒有細閱醫療保險計劃提供的手冊，所以他們根本不熟悉計劃的內文，對計劃詳情了解不足導致許多上訴案例。受保人應該在投保前了解清楚計劃的保障範圍。

被拒絕後該如何是好?

首先就是向醫生求助，因為醫生為患者的健康著想，根據他們的專業判斷，決定患者接受那些療程，受保人應該請主診醫生聯繫保險公司，確保他們可以成功上訴。每個醫療保險計劃都有明確的上訴程序，受保人必須嚴格遵守，受保人可能只有有限的時間提出上訴，例如60天，在申請的過程中，受保人可以先致電投訴，再書面提出上訴。

上訴的方法分為內部和外部兩種。內部申訴是向保險公司提出上訴，外部申訴是向保險業監理處或其他監管機構提出上訴。內部上訴是上訴程序的第一步，受保人需要提供大量資料，使保險公司重新考慮其決定，假如受保人提出外部上訴時，換言之內部申訴已失敗，保險公司將不再考慮你的上訴。許多國家立法規管保險申訴的上訴，規定在某些情況下，你有權請獨立的專家審查你的上訴。假如上訴的結果對你有利，你的保險公司不能拒絕你的索償。

法律保障受保人索償的權利

大多數國家已立法授權病人可以重新審核醫生所下的醫療決定，越來越多國家更立法保證病人有權向獨立審查機構或政府機構就某些與病人病情無關的決定上訴。可惜並非所有醫療保險計劃都受法律保障，特別是自資醫療保險（即由雇主支付醫療費全數）即不受國家法律保障。假如你的醫療保險不是自資，你應該與您的醫療保險機構聯繫，確定你的醫療保險計劃是否得到法律保障。

當你的索償被拒絕後，最重要就是要向正確的人選提出索償。你可以向你的醫療保險計劃的負責人索取他們的名稱和電郵地址，透過已認證的安全電郵地址發送索償，可以減低因資料不足或有誤對索償帶來的影響。